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1. Grundlagen

1. Grundlagen

Makroskopisch wird die Leber durch das Lig. falciforme hepatis scheinbar in einen großen rechten und kleinen linken Leberlappen eingeteilt. Am Unterrand des Lig. falciforme befindet sich das Lig. teres hepatis, das die obliterierte Nabelvene enthält und vom Nabel zur Leber zieht. Die Leber ist sowohl am Zwerchfell als auch am Retroperitoneum verklebt. Hier befindet sich die Umschlagsfalte des viszeralen in das parietale Peritoneum, die beidseits in die Ligg. triangulare ausläuft. Werden diese Verwachsungen durchtrennt, so ist die Leber fast vollständig mobilisiert und nur noch durch das Lig. hepatoduodenale fixiert sowie über die großen Lebervenen, die unterhalb des Zwerchfells in die V. cava inferior münden. Das Lig. hepatoduodenale enthält die Pfortader, die A. hepatica propria und den Ductus hepatocholedochus.

Anatomie der Leber

Unterseite der Leber

Lymphsystem

Der tägliche Lymphabfluss der Leber beträgt normalerweise bis zu 2,5 Liter. Er kann bei einer zirrhotischen Leber auch das Vierfache betragen. Die Lymphdrainage von Leber und Gallenblase verläuft entlang der arteriellen Versorgung der Leber und des Pankreaskopfes, wobei sich regelhaft ein Lymphknoten am Gallenblasenhals und mehrere um den Choledochus nachweisen lassen, und entlang der Vv. hepaticae.

Nervensystem

Sowohl der Sympathicus als auch der Parasympathicus innervieren die Leber. Die sympathischen Fasern gelangen über den Plexus coeliacus entlang der A. hepatica propria zur Leber. Der linke (vordere) Vagus innerviert die Leber über den Ramus hepaticus, der immer gut sichtbar im Omentum minus nachweisbar ist.

Gefäßsystem

Ungefähr 12 Prozent der gesamten Sauerstoffaufnahme des Körpers werden der Leber zugeführt, wobei die Sauerstoffzufuhr normalerweise zu gleichen Teilen von der Pfortader und der Leberarterie sichergestellt wird. Die Leber wird pro Minute von ungefähr 1,5 l Blut durchflossen. Der Anteil aus der Leberarterie beträgt nur ein Viertel, kann aber je nach dem Pfortaderfluss variieren. Die Leberarterie (A. hepatica propria) ist die Fortsetzung der A. hepatica communis, die aus dem Truncus coeliacus entspringt. Sie verläuft ventral im Lig. hepatoduodenale und ist dort leicht auffindbar. Andere Gefäßvarianten sollten aber unbedingt bedacht werden, weil sie relativ häufig sind. In 25 Prozent aller Fälle finden sich akzessorische Arterien zu Segmenten des rechten oder linken Leberlappens. Besonders häufig ist eine Arterie aus der A. gastrica sinistra (10 %), die zum linken Leberlappen zieht, und eine zusätzliche rechte Leberarterie aus der A. mesenterica superior (10 %), die am rechten lateralen Rand des Lig. hepatoduodenale verläuft. In ungefähr 1,5 Prozent entspringt die Leberarterie aus der A. mesenterica superior und in 0,2 Prozent sogar direkt aus der Aorta.

Eine Ligatur der A. hepatica communis am Truncus coeliacus wird bei normaler Gefäßanatomie regelhaft toleriert, weil über die A. gastroduodenalis und A. gastrica dextra eine ausreichende arterielle Versorgung ermöglicht wird. Eine Unterbindung der rechten oder linken Leberarterie führt innerhalb von 24 Stunden zu einer geringen Reperfusion über transsegmentale Arterien. Wird die A. hepatica propria unterbunden und sind keine akzessorischen Arterien vorhanden, dann wird die Sauerstoffversorgung der Leber zwar massiv reduziert, sie ist aber bei normalem Pfortaderfluss noch ausreichend.

Die Pfortader drainiert das Blut aus der V. mesenterica superior et inferior und der V. lienalis. Sie teilt sich in der Leberpforte in zwei Äste, die den rechten und linken Lappen versorgen. Der linke Pfortaderast versorgt die Segmente 2–4 und der rechte Pfortaderast die Segmente 5–8.

Die Vv. hepaticae verlaufen in den Segmentgrenzen und nehmen das Blut aus mehreren Segmenten auf. Meistens sind drei Lebervenen vorhanden, wobei die mittlere Lebervene die anatomische Grenze zwischen dem rechten und linken Leberlappen darstellt. Sie verläuft ungefähr in der Ebene zwischen der Gallenblase und der V. cava. Nicht selten bilden die linke und mittlere Lebervene bereits intrahepatisch einen gemeinsamen Konfluenz. Daneben können weitere akzessorische Lebervenen vorliegen, so dass zur genauen Klärung der Anatomie ein intraoperativer Ultraschall hilfreich sein kann. Neben den großen Lebervenen gibt es noch 5–15 kleine Venen, die das Segment 1 und den Cava-nahen Teil der rechten Leber versorgen. Sie werden bei der vollständigen Mobilisation der Leber dargestellt und mit Clips oder Durchstichligaturen unterbunden.

Gallengangsystem

. Die Hepatozyten und das Gallengangsepithel produzieren pro Tag ungefähr 500-700 ml Galle. Die Galle fließt während der Verdauung mit geringem Fluss (0,5 ml/min) direkt in das Duodenum, weil dann der Sphincter Oddi relaxiert ist. In den Nüchternphasen ist der Sphincter Oddi kontrahiert und die Galle fließt über den Ductus cysticus in die Gallenblase, die ein durchschnittliches Fassungsvermögen von 50–70 ml aufweist. Um die 10fache Menge an Galle in der Gallenblase aufnehmen zu können, wird ein Großteil des Wassers resorbiert und die Galle damit auf das 10fache konzentriert. Bei einer erneuten Verdauungsphase wird reflektorisch Cholezystokinin ausgeschüttet, worauf sich die Gallenblase kontrahiert und der Sphincter Oddi relaxiert. Dadurch wird hochkonzentrierte Galle zur optimalen Verdauung in den Gastrointestinaltrakt abgegeben.

Die Gallenblase liegt an der Unterseite des 4/5 Segmentes. In seltenen Fällen fehlt sie völlig oder liegt in zwei- oder dreifacher Ausführung vor, ohne dass solche Fehlbildungen symptomatisch werden müssen. Auffällig am Wandaufbau der Gallenblase ist, dass die Submukosa weitgehend fehlt, so dass hier im Wesentlichen drei Schichten nachweisbar sind – Mukosa, Muscularis propria und Serosa. Im Ductus cysticus finden sich spiralig verlaufende Schleimhautaufwerfungen, die Heister-Klappen, die wie ein Ventil die Füllung der Gallenblase begünstigen und eine Entleerung erschweren. Nur aufgrund der hervorragenden Kontraktionsfähigkeit der Gallenblasenwand wird der Widerstand der Klappen bei der Entleerung überwunden.

Das Gallengangsystem ist Teil der Glisson-Trias und verzweigt sich wie die Leberarterie und Pfortader. Der rechte und linke Ductus hepaticus mündet in den Ductus hepatocholedochus, der normalerweise ventral der Pfortader liegt und rechtsseitig am Lig. hepatoduodenale randbildend ist. Vom Hauptgallengang geht der Ductus cysticus ab, der in die Gallenblase mündet. Es gibt sehr viele Varianten des Abganges des Ductus cysticus vom Ductus hepatocholedochus und der A. cystica von der rechten Leberarterie, so dass bei jeder Operation durch vorsichtige Präparation geklärt werden sollte, welche individuellen Verhältnisse im Calot-Dreieck vorliegen: Verläuft die A. cystica über oder unter dem Ductus choledochus und wo exakt verläuft der Ductus choledochus im Verhältnis zum Ductus cysticus. Es wurden viele Varianten der extrahepatischen großen Gallengänge beschrieben, so dass immer eine sorgfältige Exploration anzuraten ist, bevor man Teile des Gallengangsystems durchtrennt. Einer ungewöhnlichen oder ungeklärten Anatomie des Ductus cysticus sollte durch eine intraoperative Cholangiographie begegnet werden, weil eine unklare Anatomie zu schweren iatrogenen Verletzungen der Gallengänge führen kann. Akzessorische Gallengänge sind sehr selten (0,1 %) und in der Regel unbedeutend in ihrer klinischen Auswirkung. Sollten sie dennoch zu einem Biliom führen, dann kann es transkutan suffizient drainiert werden. Wenn die Gallenwege ansonsten durchgängig sind, wird die Galleableitung meistens spontan sistieren. Selten ist eine Revision mit Lokalisation und Umstechung des akzessorischen Gallengangs notwendig.

Der Ductus choledochus und Ductus pancreaticus drainieren ihre Flüssigkeit normalerweise über die Papilla Vateri in das Duodenum. In ungefähr zehn Prozent der Fälle fusionieren beide Gänge und bilden einen gemeinsamen Kanal bevor sie in die Papille münden. In seltenen Fällen finden sich zwei getrennte Einmündungen in das Duodenum.

Leber und Pankreas

Einteilung der Leber

Die sichtbare Einteilung der Leber in einen rechten und linken Leberlappen entspricht nicht dem inneren Aufbau der Leber. Die Trennung in den linken und rechten Leberlappen lässt sich grob abschätzen, wenn eine Linie zwischen Gallenblasenfundus und V. cava gedacht wird. Couinaud teilte die Leber zusätzlich unter anatomischen Gesichtspunkten in acht einzelne Segmente ein, wobei sie im Uhrzeigersinn durchnumeriert wurden. Bei der Numerierung erhielt der Lobus caudatus die Nummer 1 und das Segment 4 wird zusätzlich in a und b unterteilt. Die Einteilung von Couinaud basiert auf der Aufzweigung der V. porta, der A. hepatica und der Gallenwege. Diese drei Strukturen verlaufen gemeinsam, sind von einer bindegewebigen Schicht umgeben und werden als Glisson-Trias bezeichnet. Jedes Segment wird getrennt von einem Ast der Glisson-Trias versorgt. Die drei großen Lebervenen (rechte, mittlere und linke Vene) separieren die Leber in vier Doppelsegmente, die auch Sektoren genannt werden. 

Leberresektionen

Die Leberresektionen werden in atypische und typische eingeteilt, wobei eine atypische Leberresektion nicht die anatomischen Segmentgrenzen berücksichtigt. Die typischen Resektionen werden in Segmentresektionen, Sektorektomien und Hemihepatektomien differenziert. Eine Hemihepatektomie rechts umfasst die Segmente 5–8 und die Hemihepatektomie links club riverside garden resort cipro for uti die Segmente 2–4. Das Segment 1 bzw. der Lobus caudatus wird bei der Resektion immer extra erwähnt. Die linkslaterale Sektorektomie umfasst die Segmente 2 und 3 und entspricht einer Entfernung der Leber linkslateral des Lig. falciforme. Eine Trisektorektomie rechts umfasst drei Sektoren (6/7, 5/8, 4a/b), so dass nur die Segmente 2 und 3 zurückbleiben.

Gefäßversorgung der Leber und Einteilung der Lebersegmente nach Couinaud

Gefäßversorgung der Leber und Einteilung in Sektoren

Hemihepatektomie rechts (Seg. 5-8)

Hemihepatektomie links (Seg. 2-4)

Lobektomie links (Seg. 2-3)

Trisektorektomie rechts (Seg. 4-8)

 

2. Leberzysten

2. Leberzysten

In der Leber treten nicht-parasitäre dysontogenetische Zysten und parasitäre Zysten auf. Die nichtparasitären Zysten werden meistens zufällig bei bildgebenden Untersuchungen festgestellt. Die Zysten sind von einem einschichtigen Epithel ausgekleidet und mit klarer, seröser Flüssigkeit gefüllt. Selten liegt bei multiplen Zysten ein kongenitales Syndrom mit zystischen Veränderungen in der Niere und dem Pankreas vor. Andere seltene Entwicklungsstörungen sind das Caroli-Syndrom mit intrahepatischen Gallengangszysten und die Choledochuszysten.

Echinococcuszysten

In unserer Region sind Erkrankungen durch den Hundebandwurm (Echinococcus granulosus) oder den Fuchsbandwurm (Echinococcus multilocularis) selten. Der Fuchsbandwurm ist insgesamt seltener, durch ein aggressiveres infiltratives und multilokuläres Wachstum gekennzeichnet und deshalb auch schwieriger zu kurieren. Sehr viel häufiger ist der Hundebandwurm, mit vereinzelten Zysten und benignem Verlauf. Die Bandwürmer benutzen den Menschen eigentlich nur als Zwischenwirt in ihrem Lebenszyklus. Nachdem die Eier oral aufgenommen wurden, schlüpfen die Larven und siedeln sich in der Leber oder Lunge des Menschen an. Dort entwickeln sie sich zu einer Hydatidenzyste. Durch die Flüssigkeitssekretion wird in der Zyste ein hoher Druck aufgebaut, der die Zyste als kugelig imponieren lässt und bei der Zystenentlastung beachtet werden sollte. Die innere Zystenwand (Endozyste) ist der biologisch aktive Teil, während die äußere Zystenwand (Perizyste) Chitin bildet, um die Hydatide zu schützen. Durch die chronische Entzündung um die Zyste und die Verdrängung des umgebenden Gewebes bildet sich eine avaskuläre Kapsel, wobei die anliegenden Gefäße komprimiert und Gallengänge manchmal arrodiert werden.

Klinik

Die Patienten haben normalerweise keine oder nur unspezifische Beschwerden. Lediglich sehr große oder sehr viele Zysten können durch die Lebervergrößerung andere Organe verdrängen und dadurch Symptome hervorrufen. Selten treten Einblutungen in die Zysten oder Infektionen auf. Echinococcuszysten können darüber hinaus zu einer starken antigenen Reaktion führen, die sogar einen anaphylaktischen Schock auslösen kann.

Diagnostik

Eine absolut sichere Diagnostik ist nicht verfügbar, aber häufig führen Indizien durch Sonographie und CT sowie immundiagnostischer Tests zur korrekten Diagnose.

Operationsindikation

Nicht-parasitäre Zysten werden nur operiert, wenn sie stark symptomatisch sind oder sich infiziert haben. Vereinzelte solitäre Zysten werden lediglich entdacht und multiple Zysten durch eine parenchymsparende Leberresektion entfernt. Die alleinige Punktion einer Zyste ist nur vorübergehend hilfreich, weil sie sich wieder auffüllt. Eine Punktion wird nur dann durchgeführt, wenn eine parasitäre Genese sicher ausgeschlossen wurde. Bei Echinococcuszysten wird die Hydatidektomie empfohlen. Beim Echinococcus multilocularis wird eine Resektion erwogen, wenn die Erkrankung auf eine limitierte Region beschränkt ist.

Therapieoptionen

Eine konservative Therapie der parasitären Zysten mit Mebendazol ist immer dann angezeigt, wenn es sich um ein ausgedehntes Geschehen handelt. Von Einigen wird auch ein primär konservativer Behandlungsversuch mit Anthelminthika empfohlen, die bei ungefähr 30 Prozent der Patienten erfolgreich ist.

Operationen

Vereinzelte, große dysontogenetische Zysten werden bevorzugt laparoskopisch fenestriert, andernfalls konventionell versorgt. Neben einer Hülse für die Kamera reichen meistens zwei 5-mm-Hülsen (Sauger und Elektrokoagulation) aus. Die optimale Lokalisation der Hülsen hängt von der Lokalisation der Zyste ab und sollte präoperativ geplant werden. Das Leberparenchym, das die Zyste zur Leberoberfläche umgibt, wird mit Elektrokoagulation oder dem Ultraschallmesser durchtrennt. Auf eine sorgfältige Blutstillung ist dabei zu achten. Entleert sich aus der Zyste Galle statt klarer Flüssigkeit, dann sollte der drainierende Gang aufgesucht und umstochen oder geclippt werden. Bei einer ausgeprägten Zystenleber wird ein Teil der Zysten parenchymsparend reseziert.

Hydatektomie

Die gesamte Echinococcuszyste kann radikal entfernt oder die Perizyste in situ belassen werden. Bis auf kleine periphere Zysten wird das weniger radikale Vorgehen bevorzugt, weil es zugleich guten Ergebnissen führt. Bei der Hydatektomie sollten folgende Aspekte unbedingt beachtet werden: Die Zyste wird optimal exponiert und mit Bauchtüchern umlagert, die in 15-prozentiger Kochsalzlösung oder verdünnter Betaisodonna-Lösung getränkt sind. Die Zyste wird zur Druckentlastung vorsichtig punktiert und die Zystenwand partiell reseziert. Der gesamte Zysteninhalt und alle weiteren Zysten werden entfernt und jede intraperitoneale Zystenverschleppung strikt vermieden. Gallenfisteln werden gesucht und gezielt umstochen.

Komplikationen

Die häufigste postoperative Komplikation ist ein Galleleck, das unter einer optimalen Ableitung fast immer spontan sistiert. Bevor eine erneute operative Versorgung in Erwägung gezogen wird, sollte ein Stent in den Ductus choledochus eingelegt werden, weil dadurch der Galleabfluss ins Duodenum erleichtert wird und sich viele Gallenfisteln spontan verschließen.

 

 

3. Lebertumore

3. Lebertumoren

Die häufigsten Lebertumoren sind gutartiger Natur. Es sind meistens Hämangiome und sehr viel seltener Adenome oder eine fokale noduläre Hyperplasie. In unseren Regionen sind die häufigsten malignen Veränderungen der Leber Metastasen und seltener primäre Malignome.

Fokal noduläre Hyperplasie

Hierbei handelt es sich um eine gutartige Hyperplasie mit geringer Wachstumsneigung, die nicht maligne transformiert und auch nicht rupturiert. Bei großen linksseitigen Tumoren kann sie auf den Magen drücken und Beschwerden verursachen. Die Hyperplasie ist nicht von einer Kapsel umgeben und komprimiert bei entsprechender Größe die umgebenden Lebervenen, so dass eine Ausschälung nicht empfohlen wird. 

Hämangiome

Die angeborenen Missbildungen sind sehr blutreich, wachsen sehr langsam und zeigen in der Sonographie und dem Kontrastmittel-CT fast immer ein typisches Verhalten, so dass sie dadurch eindeutig spezifizierbar sind. Wenn sie sehr groß sind und an der Oberfläche liegen, können sie rupturieren und dadurch eine massive Blutung auslösen. Nur bei diesen Gefahren oder wenn die Tumoren in der Bildgebung nicht eindeutig zugeordnet werden können, werden sie reseziert. Dabei können sie meistens ausgeschält werden, weil sie nicht infiltrierend wachsen.

Adenome

Die Leberzelladenome sind ebenfalls gut vaskularisiert und imponieren häufig durch ihre Größe. In dem durch Feinnadelpunktion gewonnenen Gewebe sind sie nicht immer von hochdifferenzierten Karzinomen abgrenzbar. Es ist nicht eindeutig gesichert, dass Adenome als Vorstufen von hepatozellulären Karzinomen zu gelten haben. Bei kleineren Adenomen von weniger als fünf Zentimeter im Durchmesser wird eine beobachtende Haltung empfohlen. Bei größeren Adenomen wird in der Regel reseziert, weil eine Malignität befürchtet wird. Patienten klagen häufig über Beschwerden, die durch die Größe oder Einblutungen hervorgerufen werden. Seltenen treten spontane intraabdominelle Blutungen auf. Bei allen Blutungskomplikationen sollte an einer interventionelle Blutstillung durch Embolisation gedacht werden.

Lebermetastasen

Fast alle hämatogen streuenden Tumoren bilden Lebermetastasen. Am häufigsten werden Metastasen beim kolorektalen Karzinom (50%), Pankreaskarzinom (15%) und Mammakarzinom (15%) behandelt. Ob diese einer chirurgischen Therapie bedürfen, wird in den einzelnen Kapiteln besprochen, denn für ein Pankreas-, Nieren- und Kolonkarzinom, Melanom oder neuroendokrinen Tumor gelten unterschiedliche Therapieansätze. Meistens ist bei einer disseminierten Aussaat in beide Leberlappen eine Resektion nicht sinnvoll, während bei solitären oder vereinzelten Metastasen die Resektion erwogen wird. Beim kolorektalen Karzinom wird die Indikation zur Resektion der Lebermetastasen relativ aggressiv gestellt, weil nach einer R0-Resektion der Lebermetastasen immerhin 25 bis 40 Prozent der Patienten länger als fünf Jahre leben.

Cholangiozelluläres Karzinom

Das cholangiozelluläres Karzinom (CCC) ist seltener als das hepatozelluläre Karzinom (HCC) und nimmt seinen Ursprung vom Epithel der Gallenwege. Zum Zeitpunkt der Diagnose ist es häufig schon bereits fortgeschritten, so dass eine kurative Therapie seltener ist. Die Prognose beträgt im Median ungefähr zwölf Monate. Da sie sich durch eine R0-Resektion deutlich verbessert und danach 5-Jahres-Überlebenszeiten von 15 bis 50 Prozent berichtet wurden, ist eine aggressive operative Therapie angezeigt. Aufgrund der Größe sind dazu fast immer ausgedehnte Resektionen nötig, die eine nicht unerhebliche Mortalität (bis zu 10 %) aufweisen. Da eine R1- oder R2-Resektion keinen Überlebensvorteil bringt, sollten palliative Resektionen vermieden werden.

Hepatozelluläres Karzinom

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist ein primäres Malignom der Leber und gehört weltweit zum häufigsten Tumor. Es ist in unseren Regionen aber selten. Häufig besteht gleichzeitig eine Leberzirrhose (70–80 %) oder abgelaufene Hepatitis B neben anderen seltenen Lebererkrankungen. Die bildgebenden Verfahren äußern den Verdacht, aber er wird meistens erst durch eine Punktion untermauert. Ein sehr hoher a-Fetoprotein-Spiegel (>300 µg/l) weist mit einer hohen Treffersicherheit auf das Karzinom hin. Niedrigere Spiegel sind nicht so eindeutig. Der Tumor imponiert makroskopisch als hellbraun und weich. Manchmal ist er auch von einer Kapsel umgeben, was prognostisch günstiger ist. Die insgesamt schlechte Prognose hängt vom Tumortyp, vom Stadium und von der Resektabilität ab. Die Hälfte aller Tumoren ist nämlich zum Zeitpunkt der Diagnose nicht mehr resektabel, weil sie zu groß sind, multizentrisch auftreten oder das übrige Leberparenchym so geschädigt ist, dass eine Resektion nicht in Frage kommt. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt nach einer Resektion im günstigsten Fall (T1-Tumor) 50 bis 60 Prozent und im Durchschnitt nur 10–40 Prozent. Im Median überleben die Patienten ohne Resektion ungefähr sechs Monate. Ein HCC in einer nicht-zirrhotischen Leber wird wie ein CCC mit ausgedehnter Resektion behandelt, wobei man mit der Lymphadenektomie zurückhaltender ist, weil es seltener lymphogen zu metastasieren scheint als das CCC. Rezidive in der Restleber sind häufig, so dass eine hämatogene Aussaat vermutet wird. Ein HCC in einer zirrhotischen Leber wird nur dann behandelt, wenn das HCC prognoserelevant ist.

TNM-Stadien der Lebertumoren

Das T-Stadium entspricht der Tiefenausdehnung des Tumors.

T1-Stadium Solitärer Tumor ohne Gefäßinvasion
T2-Stadium Solitärer Tumor mit Gefäßinvasion, multiple Tumoren < 5 cm
T3-Stadium Multiple Tumoren > 5 cm, Invasion größerer Äste der V. porta oder Vv. hepaticae
T4-Stadium Invasion von Nachbarorganen ausgenommen Gallenblase, Perforation des viszeralen Peritoneums

Das N-Stadium entspricht der Ausbreitung entlang der Lymphknoten.

N0-Stadium Keine Lymphknotenmetastasen
N1-Stadium Regionäre Lymphknotenmetastasen

Das M-Stadium entspricht der Fernmetastasierung.

M0-Stadium Keine Fernmetastasen
M1-Stadium Fernmetastasen

Spezielle Gegebenheiten werden in der TNM-Formel durch Suffixe angegeben:
c - Klinisches Stadium
p - histologisch gesichertes Stadium
y - Stadium während oder nach onkologischer Vorbehandlung
r  - Stadium eines Rezidivtumors
m - multifokale Läsionen

Klinik

Die Beschwerden aufgrund der Lebertumoren hängen von der Größe ab. Kleine Tumoren sind klinisch völlig unauffällig. Sehr große Tumoren können durch Verdrängung symptomatisch werden oder einen Leberkapselschmerz auslösen. Ein Ikterus kann intrahepatisch bedingt sein, wenn eine Leberfunktionsstörung durch ausgeprägten diffusen Befall des Leberparenchyms vorliegt, oder posthepatisch, wenn die Gallenwege komprimiert werden.

Diagnostik

Wird das direkte bzw. indirekte Bilirubin bestimmt, dann kann die Art des Ikterus (intra- oder posthepatisch) genauer spezifiziert werden. Die Bestimmung der Leberenzyme ist zur Differentialdiagnose nicht hilfreich, sie drückt aber das Ausmaß der Leberschädigung aus. Die Gerinnungsparameter und das Albumin sind indirekte Marker für eine Synthesestörung der Leber. Als Tumormarker ist lediglich das a-Fetoprotein geeignet. Zur globalen bildgebenden Diagnostik hat sich der transkutane Ultraschall sehr bewährt, weil Zysten und typische Hämangiome allein hiermit hinreichend sicher diagnostizierbar sind und in diesen Fällen nur selten andere Untersuchungstechniken nötig sind. Bei anderen Tumoren wird die Sonographie durch ein Spiral-CT oder MRT ergänzt, um das exakte Ausmaß zu bestimmen. Bei Verdacht auf eine fokal noduläre Hyperplasie sollte ein MRT angefertigt werden, weil sie aufgrund ihrer zentralen Narbe und ihres Kontrastmittelverhaltens im MRT sicher differenziert werden. 

Operationsindikation

Gutartige Tumoren wie Zysten, Hämangiome oder Adenome werden reseziert, wenn sie aufgrund ihrer Größe Beschwerden bereiten, eine Entartungstendenz aufweisen oder zu Blutungen neigen. Alle Malignome und Lebermetastasen werden auf ihre sinnvolle Resektabilität überprüft. Bei den Lebermetastasen wird neben der Größe, Anzahl und Lokalisation auch das Grundleiden in die Beurteilung einbezogen. Die primären Lebermalignome sollten möglichst reseziert werden, wenn keine Leberzirrhose vorliegt. 

Lebertransplantation

Da das CCC eine schlechte Prognose und hohe Rezidivrate aufweist, wird keine Lebertransplantation erwogen. Anders verhält es sich beim HCC, denn hier ist die Kombination einer Leberzirrhose mit einem HCC eine gute Indikation zur Lebertransplantation. Die Transplantation beseitigt die Leberzirrhose, die als Entartungspotential gilt, und zugleich alle möglichen Satellitentumoren des HCC.

Operationsvorbereitung

Vor jeder Resektion sollte das genaue Vorgehen durch bildgebende Verfahren geplant werden. Das Ausmaß der Resektion wird festgelegt und zugleich abgeschätzt, ob die Funktion des Restparenchyms postoperativ ausreicht.

Pfortaderembolisation

Vor geplanten ausgedehnten Resektionen wird die Pfortader embolisiert oder ligiert. Auf der kontralateralen Seite hypertrophiert die Leber und ein Parenchymzuwachs von 20 bis 40 Prozent kann erwartet werden. Dadurch sinkt das Risiko eines postoperativen Leberversagens selbst nach Resektionen von 70 bis 80 Prozent des Lebergewebes.

Gerinnungsfaktoren

Von der Syntheseleistung der Restleber hängt die perioperative Hämostase ab, denn in der Leber werden die Faktoren II, VII, IX, X und die Inhibitoren des Prothrombin-Komplexes (Protein C und S) gebildet. Da gerinnungsaktives Frischplasma alle Gerinnungsfaktoren im physiologischen Verhältnis enthält, wird es wegen des optimalen Risikoprofils bei perioperativen Gerinnungsstörungen appliziert. Es gibt nur selten eine Indikation, Prothrombinkomplex-Konzentrate (PPSB) zu geben. Bei ihrer Anwendung ist unbedingt darauf zu achten, vorher Frischplasmen zu applizieren, den AT-III-Spiegel zu normalisieren und gegebenenfalls Heparin hinzuzufügen, um unerwünschte Thrombosen zu vermeiden. Die Leber entfernt auch aktivierte Faktoren und deren Spaltprodukte aus der Zirkulation, so dass bei einer Leberfunktionsstörung mit einer Hyperfibrinolyse zu rechnen ist. Glücklicherweise werden Plasminogen-Aktivatoren, deren Inhibitoren und der von-Willebrand-Faktor auch in den Endothel-Zellen gebildet, so dass die Leber hierdurch in ihrer Funktion unterstützt wird.

Thrombozytopenie

Eine Thrombozytopenie oder Thrombozytenfunktionsstörung geht häufig mit der Lebererkrankung einher und sollte deshalb präoperativ beachtet und bei einer Blutungsneigung ausgeglichen werden.

 

4. Leberresektion

4. Leberresektion

Operation

Die Operation an der Leber setzt eine gute Exposition des Organs voraus. Dazu eignet sich besonders der J-förmige Schnitt – querer rechtsseitiger Oberbauchschnitt kombiniert mit einer oberen Mittellinienlaparotomie. Bei einer linksseitigen Resektion ist ein querer Oberbauchschnitt vorteilhaft. Manchmal wird der quere Schnitt in der Mittellinie bis zum Xyphoid erweitert. Dieser sogenannte „Mercedes“-Schnitt hat allerdings den Nachteil, dass sich häufiger Narbenbrüche an der Kreuzungsstelle bilden.

Intraoperative Sonographie

Die intraoperative Sonographie (IOUS) wird herangezogen, um weitere kleine Läsionen auszuschließen, die der präoperativen Diagnostik entgangen sind, um das genaue Resektionsausmaß festzulegen und um die Verhältnisse der Läsion zu den Gefäßen zu sondieren. Bei der Planung wird auf einen ausreichenden Sicherheitsabstand von mindestens ein Zentimeter geachtet.

Mobilisation der Leber

Die Leber wird soweit mobilisiert, dass zu jeder Zeit eine gute manuelle Kompression der zu resezierenden Leberabschnitte zur Blutstillung möglich ist. Dazu werden die Aufhängebänder durchtrennt und die kleinen Venen zur V. cava ligiert. Bei der Mobilisation des linken Leberlappens sollte auf die Phrenicagefäße geachtete werden, die bei einer Läsion zu einer starken Blutung führen können. Die Mobilisation des linken Leberlappens ist unproblematisch. Die Ligg. falciforme und teres hepatis werden durchtrennt, ebenso das Lig. triangulare sinistra. Bei der Mobilisation des rechten Leberlappens sollten die kleinen venösen Abflüsse zur V. cava sorgfältig unterbunden werden. Die linke und mittlere Lebervene ist leicht dissezierbar. Häufig fusionieren sie bereits intrahepatisch und bilden sie einen gemeinsamen Stamm. Die Einmündung der rechten Lebervene ist erst vollständig darstellbar, nachdem das fibröse Band zwischen der rechten Seite der V. cava und dem Lobus caudatus durchtrennt wurde.

Pringle-Manöver

Um eine optimale Blutstillung während der Durchtrennung des Leberparenchyms zu gewährleisten, ist eine präliminäre Ligatur der Gefäße in der Leberpforte anzustreben. Zur temporären Unterbrechung der Blutzufuhr der Leber eignet sich ein Tourniquet um das Lig. hepatoduodenale, der deutlich atraumatischer als eine Gefäßklemme ist. Diese vorübergehende Okklusion der Blutzufuhr im Lig. hepatoduodenale wird auch als Pringle-Manöver bezeichnet.

Abklemmzeiten

Bei einer gesunden Leber werden Abklemmzeiten im Lig. hepatoduodenale bis zu 60 Minuten gut toleriert. Im eigenen Vorgehen wird zur Konditionierung mit einer Abklemmphase von fünf Minuten begonnen und der Fluss wieder für zehn Minuten freigegeben. Danach wird die Abklemmphase auf 15 Minuten beschränkt mit einer nachfolgenden Reperfusion von fünf Minuten. Dieses Vorgehen darf viermal wiederholt werden. Bei einer zirrhotischen Leber wird die Abklemmphase auf zehn Minuten beschränkt und darf zweimal wiederholt werden. Ob die intravenöse Gabe von Glucokortikoiden direkt vor der Klemmphase den Reperfusionsschaden abschwächt, ist nicht eindeutig bewiesen.

Vaskuläre Exklusion

Selbst bei einem Pringle-Manöver treten massive Blutungen auf, wenn die Lebervenen verletzt werden. Deshalb wird vor der Parenchymdurchtrennung häufig versucht, die zugehörige Lebervene ebenfalls zu ligieren, was bei der rechten Lebervene wenig problematisch ist. Die zum Teil komplexe intraparenchymatöse Anatomie der mittleren und linken Lebervene macht eine frühe Unterbindung manchmal technisch schwierig. Alternativ kann die V. cava inferior unter- und oberhalb der Lebervenen ebenfalls mit einem Tourniquet angeschlungen werden. Bei profuser Blutung kann die Leber damit vollständig vaskulär isoliert werden. Allerdings führt die Unterbindung der V. cava inferior nicht selten zu kardialen Problemen wegen der venösen Rückflussstörung.

Extrahepatische Resektion

Bei der eigentlichen Leberresektion werden zwei Methoden unterschieden: der extra- und intrahepatische Zugang. Beim extrahepatischen Zugang wird zunächst versucht, die zu- und abführenden Gefäße zu unterbinden, bevor das Parenchym durchtrennt wird. Die Strukturen werden im Leberhilus aufgesucht und die zugehörigen Gallenwege, die Arterie und der Pfortaderast durchtrennt. Dadurch demarkiert sich das zu resezierende Parenchym. Die anderen Leberabschnitte bleiben weiterhin perfundiert. Danach werden die drainierenden Lebervenen ligiert. Das Parenchym wird nun sukzessiv durchtrennt und alle größeren Gefäße gezielt unterbunden.

Intrahepatische Resektion

Beim intrahepatischen Vorgehen wird nach einem Pringle-Manöver das Parenchym primär durchtrennt und dabei alle größeren Gefäße einzeln ligiert und durchtrennt. Das Parenchym kann dabei optimal mit dem Ultraschall- (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator – CUSA) oder Wasserstrahldissektor durchtrennt werden, ohne die Gefäßstrukturen zu verletzen. Eine blutarme Operation ist damit möglich, auch wenn sie mehr Zeit für die Dissektion erfordert.

Hepatotomie

Da sich Pfortader, Gallengang und Arterie innerhalb des Leberparenchyms mit der Glisson-Kapsel umgeben, wird von einigen Chirurgen vorgeschlagen, die Strukturen in der Leber aufzusuchen und dort zu unterbinden. Dazu wird über eine ventrale und dorsale Hepatotomie die Glisson-Kapsel umfahren und die Strukturen zum Beispiel mit einem Klammernahtgerät gemeinsam ligiert.

Lymphadenektomie

Bei cholangiocellulären Karzinom ist eine aggressive Resektion erforderlich, um die Prognose zu verbessern. Dazu gehört natürlich auch die Lymphadenektomie im Leberhilus und Lig. hepatoduodenale. Fraglichen Gewinn bringt die Lymphadenektomie bei retropankreatischen Lymphknotenmetastasen oder solchen entlang der A. hepatica communis. 

Laparoskopische Resektion

Die laparoskopische Leberresektion bleibt Spezialisten vorbehalten, die mit allen konventionellen und laparoskopischen Techniken bestens vertraut sind.

Intraoperative Komplikation

Die häufigste Komplikation ist sicherlich die Blutung. Bei unbeabsichtigter Eröffnung der großen Lebervenen droht zudem eine Gasembolie.

Postoperative Komplikationen

Postoperative Gefahren drohen von einer Nachblutung, Gallenfistel oder Ischämie des verbliebenen Leberrestes mit konsekutivem Leberversagen. Bei einer Nachblutung oder einer massiven Gallenfistel ist die unverzügliche Revision angezeigt. Um Gallelecks zu vermeiden, wird von einigen Autoren empfohlen, am Ende der Operation das Gallengangssystem mit Kochsalz zu füllen, um ein Galleleck bereits intraoperativ zu finden. Dazu kann der Zystikusstumpf nach der Cholezystektomie lang belassen bleiben. Nach einer Hemihepatektomie rechts kann der linke Leberlappen luxieren und die Gefäße abknicken, so dass eine Fixation des Lig. falciforme sinnvoll erscheint.

Nachbehandlung

Der Kostaufbau kann bereits mit Tee am ersten postoperativen Tag beginnen und dann zügig fortgesetzt werden, wenn der Patient Hunger verspürt und keine wesentlichen Manipulationen am Darm vorgenommen wurde. Eine Magensonde ist nicht erforderlich. Nach einer unkomplizierten Resektion ist keine Drainage erforderlich. Sollte dennoch eine Drainage erforderlich werden, dann wird sie regelmäßig auf eine Nachblutung oder Gallenfistel überprüft. Die Transaminasen, das Bilirubin und die Gerinnungswerte werden zunächst täglich kontrolliert, um eine Störung der Leberfunktion oder Galleableitung frühzeitig zu erkennen. Sonographisch wird die Durchblutung der Restleber kontrolliert und größere Biliome ausgeschlossen.

Leberregeneration

Nach einer Leberresektion regeneriert sich die Leber rasch, so dass die Funktion bereits nach acht bis 12 Wochen wiederhergestellt ist. Nach sechs Monaten hat die Leber meistens wieder ihre ursprüngliche Größe erreicht, indem die verbliebenen Segmente ihr Volumen durch Hyperplasie und Hypertrophie vergrößert haben.

Zirrhose

Leberresektionen bei Patienten mit einer Leberzirrhose sind besonders schwierig. Zunächst muss damit gerechnet werden, dass sich durch die Narbenbildung, Fibrose und Regeneratknoten die normale Anatomie verschoben hat. Zusätzlich wird das Gewebe durch die portale Hypertension sehr viel fragiler. Selbst die Mobilisation der Leber wird durch ausgedehnte Verwachsungen und kräftige atypische Gefäße erschwert.

Resektion bei Zirrhose

Selbst kleinere Leberresektionen können sich auf die verbleibende Leberfunktion deletär auswirken und zum Leberversagen führen, weil die funktionelle Reserve der Leber nicht exakt vorhersehbar ist. Postoperative Komplikationen wie Infektionen oder Nachblutungen können ein frühes Leberversagen triggern. Die Indikation zur Leberresektion wird deshalb auf kleine Tumoren mit weniger als fünf Zentimeter im Durchmesser und weniger als drei Tumorknoten beschränkt. Im Stadium Child-C verbietet sich jede Resektion. Im Stadium Child-B wird sie sehr selten gestellt.

Klassifikation der Schweregrade einer Leberzirrhose nach Child-Pugh

MELD-Score

Es wurde ein MELD-Score (Model for End-Stage Liver Disease) entwickelt, der eine verlässliche Prognose über die Sterblichkeit bei Leberzirrhose abgeben soll. Dieser MELD-Score basiert auf der Messung des Bilirubins, des Quicks und Kreatinins. Der MELD-Score wird zunehmend herangezogen, um die Dringlichkeit der Lebertransplantation zu ermitteln.

Die Formel lautet:
MELD= 3,8 loge Bilirubin[mg/dl] + 11,2+loge (INR) + 9,6 loge Kreatinin [mg/dl] + 6,4

Bitte nicht per Hand berechnen, sondern den Internet basierten Score-Rechner verwenden.

Ungefähre 3-Monate-Sterblichkeit nach MELD-Score:

MELD 9 10-19 20-29 30-39 40
Stationäre Therapie bei dekompensierter Leberzirrhose 4% 27% 76% 83% 100%

Thermoablation

Neben der Resektion von Lebertumoren werden immer häufiger interventionelle Verfahren empfohlen, die die Tumoren lokal entfernen. Man unterscheidet die chemoablativen Verfahren (perkutane Alkoholinstillation, transarterielle Chemotherapie bzw. Chemoembolisation) von den thermoablativen Verfahren.  Von den letzteren hat sich die Radiofrequenzablation als sehr effektiv erwiesen. Um Tumoren zu entfernen, werden spezielle Sonden in den Tumor platziert, darüber eine definierte Wärmeenergie appliziert und somit eine kontrollierte Destruktionszone um die Sondenspitze geschaffen. Mit einfachen Sonden können Tumore mit einem Durchmesser von drei Zentimeter beseitigt werden, bei einem Sicherheitssaum von einem Zentimeter. Bei größeren Tumoren müssen sich die Ablationsbereich zwangsläufig überlappen. Mit der Thermoablation wurden bei Metastasen des kolorektalen Karzinoms dieselbe Überlebensraten erreicht wie nach der Resektion.

 

5. Leberabszess

5. Leberabszesse

Primäre Abszesse der Leber sind selten. Sekundäre Abszesse treten durch hämatogene oder chologene Besiedlung auf und können deshalb fast jedes Keimspektrum aufweisen.

Amöbenabszess

In unseren Regionen sind Amöbenabszesse durch Besiedlung mit Entamoeba histolytica selten. Die Parasiten lysieren das Lebergewebe, so dass sich sterile Kolliquationsnekrosen bilden. Spontane Heilungen sind durch diesen Zerstörungsprozess möglich. Die Prognose ist bei einem Amöbenabszess unter einer adäquaten Therapie günstig. Unbehandelt sterben bis zu 10 Prozent.

Klinik

Die meisten Patienten zeigen bei einem akuten Verlauf eines Leberabszesses alle Symptome eines schweren Infektes mit hohem Fieber und Schüttelfrost. Der abdominelle Befund kann wie ein akutes Abdomen imponieren oder auch relativ unspezifisch sein. Bei einem eher chronischen Verlauf sind die Symptome insgesamt unspezifisch. Meistens klagen die Patienten über subfebrile Temperaturen, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust.

Diagnostik

Die Abdomenübersicht im Stehen ist nur in seltenen Fällen hinweisend, indem sich Pleuraergüsse, ein Zwerchfellhochstand oder intrahepatische Flüssigkeitsspiegel zeigen. Die Domäne liegt hier in der Sonographie und dem CT, weil beide auch interventionell zur Punktion oder Drainage therapeutisch genutzt werden können. Der Verdacht auf eine Amöbenerkrankung sollte serologisch überprüft werden.

Operationsindikation

Eine Operationsindikation besteht nur dann, wenn die Abszesse durch interventionelle Verfahren nicht behandelt werden können.

Therapieoptionen

Bei einer Amöbenerkrankung wird Metronidazol appliziert. Alle Abszesse werden primär antibiotisch behandelt, wobei größere Abszesse punktiert bzw. drainiert werden.

Operation

Die einfache Abszessausräumung und Drainage steht hier im Vordergrund. In ausgewählten Fällen kann die Resektion eines umschriebenen Bereiches notwendig werden.

 

6. Leberverletzung

6. Leberverletzungen

Traumatische Verletzungen der Leber sind selten, werden meistens durch direkte Gewalteinwirkung hervorgerufen und sind wegen der Möglichkeit einer massiven Blutung gefährlich.

Diagnostik

Häufig finden sich Zerberstungen unterschiedlichen Ausmaßes, die in der Sonographie oder im CT gut beurteilbar sind.

Operationsindikation

Während früher jede Leberverletzung mit dem Nachweis von freier Flüssigkeit als Operationsindikation angesehen wurde, wird heute ein differenzierteres Vorgehen favorisiert. Ausgangspunkt der neuen Überlegungen war der intraoperative Nachweis, dass die meisten Verletzungen mit einem geringen Verletzungsausmaß bereits spontan aufgehört haben zu bluten. Es erscheint deshalb gerechtfertigt, bei Patienten mit stabilen Herz-Kreislaufverhältnissen abzuwarten, wenn mit den bildgebenden Verfahren ausgeschlossen wurde, dass weniger als 50 Prozent des Gewebes durchtrennt ist und keine Anzeichen einer aktiven Blutung mehr bestehen. Solche Patienten werden intensiv überwacht. Der Hämatokrit und die Kreislaufverhältnisse sollten stabil bleiben, ohne mehr als zwei Erythrozytenkonzentrate zu applizieren. Sollte der Patient darunter stabil bleiben und weder einen Hinweis auf eine aktive Blutung noch eine Verletzung anderer viszeraler Organe bestehen, dann ist ein weiteres konservatives Vorgehen gerechtfertigt. Die klinische Gesamtsituation ist primär entscheidend und nicht die bildgebenden Verfahren. Das konservative Vorgehen ist sofort preiszugeben, wenn der Patient über plötzliche Schmerzen klagt, ein plötzlicher Druckabfall auftritt, eine massive Hämobilie mit Bluterbrechen oder Zeichen der Infektion vorliegen.

Instabiler Patient

Bei jedem instabilen Patienten oder den klinischen Zeichen einer Peritonitis, hervorgerufen durch eine Begleitverletzung, ist eine sofortige intraoperative Kontrolle angezeigt – egal, was die bildgebende Diagnostik aussagt. 

Operation

Das chirurgische Vorgehen richtet sich nach dem gesamten Krankheitsbild. Auch wenn eine Mittellinienlaparotomie beliebig erweitert werden kann und somit eine gute Exposition der Viscera gestattet, kann die Versorgung von Lazerationen des Segmentes VIII oder der V. cava schwierig werden. In diesen Fällen wird sie durch einen rechtsseitigen Oberbauchquerschnitt ergänzt.

Gefäßokklusion

Nach Eröffnen der Bauchhöhle und rascher Orientierung ist die manuelle Kompression der Leber sehr hilfreich. Ein Pringle-Manöver verbessert häufig die Übersichtlichkeit. Tritt trotz Pringle-Manöver eine massive venöse Blutung auf, dann sind die Lebervenen verletzt und es blutet retrograd aus der V. cava. Bei großer Erfahrung in der Leberchirurgie können aber auch diese Verletzungen nach kurzzeitiger vollständiger Gefäßokklusion der Leber versorgt werden.

Blutstillung

Geringe Blutungen werden mit Fibrinkleber oder Durchstichligaturen versorgt. Sehr tief durchgreifende Nähte in das Parenchym werden heutzutage nicht mehr empfohlen, weil damit keine sichere Versorgung tiefer Parenchymverletzungen möglich ist und häufig Biliome, Hämatome und Fisteln entstehen, die später schwierig zu versorgen sind. Bei ausgedehnten Leberverletzungen sollte der Operateur mit den Techniken der Leberchirurgie gut vertraut sein. Ansonsten ist nach einer Erstversorgung mit temporärer Blutstillung eine Verlegung des Patienten anzuraten.

Packing

Bei instabilen Patienten und ausgedehnten Lazerationen der Leber, deren Zustand häufig durch eine Hypothermie und Koagulopathie noch kompliziert werden, bleibt häufig nur ein Packing der Leber zur temporären Blutstillung und eventuellen Verlegung in eine Spezialklinik. Beim Packing ist darauf zu achten, dass die Leber ausreichend mobilisiert wurde und der Druck von dorsal, subhepatisch und subdiaphragmal ausgeübt wird ohne den Cavafluss zu stark zu kompromittieren. Bereits intraoperativ kann kontrolliert werden, ob das Packing effektiv ist. Nach zwei bis drei Tagen kann das Packing vorsichtig entfernt werden. Meistens haben die Blutungen aufgehört. Eine weitere Manipulation an der verletzten Leber ist dann nicht erforderlich. Tritt nach Entfernung des Packings erneut eine Blutung auf, sollte der jetzt optimal vorbereitete Patient vorsichtig exploriert werden. Eine arterielle Blutung sollte unter einem Pringle-Manöver sistieren. Sie kann gezielt aufgesucht und umstochen werden. Selten ist eine Ligatur der A. hepatica propria oder einer ihrer Äste erforderlich. Starke Blutungen aus dem Retroperitoneum, der V. cava inferior oder Lebervenen, sind schwierig zu versorgen und sollten dem biliären Chirurgen überlassen werden.

Komplikationen

Postoperativ treten Nekrosen unterschiedlichen Ausmaßes auf, die wie ein Abszess imponieren können. Eine Hämobilie wird durch eine nicht versorgte arterielle Blutung verursacht, die ein Aneurysma bildet und später perforiert. Eine Angiographie sichert die Diagnose und ermöglicht die Therapie durch Embolisation.

 

7. Portale Hypertension

7. Portale Hypertension 

Bei einem Gesunden beträgt der normale Pfortaderdruck weniger als 10 mmHg. Wenn dieser Druck auf mehr als 18 mmHg ansteigt, liegt eine portale Hypertension vor. Dieser erhöhte Druck in der Pfortader wird hauptsächlich von einem erhöhten Widerstand im Stromgebiet hervorgerufen und nur sehr selten von einem erhöhten Blutfluss. Die Widerstandserhöhung bzw. der Block tritt prä-, intra- oder posthepatisch auf. Ein prähepatischer Block durch eine Pfortader- oder Milzvenenthrombose ist deutlich seltener als ein intrahepatischer Block durch eine Leberzirrhose, die bei weitem die häufigste Ursache ist. In unseren Regionen wird die intrahepatische Widerstandserhöhung nur selten durch eine Bilharziose oder Sarkoidose bedingt. Auch posthepatische Abflussstörungen der Lebervenen (Budd-Chiari-Syndrom) sind Raritäten.

Leberzirrhose

Bei Patienten mit einer Leberzirrhose und konsekutivem Pfortaderhochdruck erweitern sich die splanchnischen Blutgefäße, so dass hier ein erhöhtes Blutvolumen vorliegt. Zugleich vermindert sich das Blutvolumen im sonstigen Herz-Kreislaufsystem, so dass der Patient zur Hypotonie neigt. Als Gegenregulation werden vasokonstriktorische Hormone ausgeschüttet, die zu einer Konstriktion der Arterien in allen lebenswichtigen Organen führen. Dadurch wird die Nierenfunktion beeinträchtigt und es kann sich ein hepatorenales Syndrom ausbilden. Durch die verminderte Wasser- und Elektrolytausscheidung wird zusätzlich die Aszitesbildung gefördert.

Klinik

Die portale Hypertension führt an sich zu keiner spezifischen Symptomatik, sondern lediglich die Folgestörungen und die Begleiterkrankungen der Leberzirrhose. Im Vordergrund steht der Umgehungskreislauf über gastroösophageale Venen, Venen der Bauchwand, des Retroperitoneums und des Zwerchfells. Dieser Umgehungskreislauf führt zu lebensbedrohlichen Blutungen, wenn die stark gefüllten Kollateralvenen verletzt werden. Blutungen aus Ösophagus- oder Fundusvarizen manifestieren sich deshalb bei mehr als 25 Prozent aller Patienten innerhalb eines Jahres, nachdem die Diagnose einer Leberzirrhose gestellt wurde. Die überwiegende Mehrheit dieser Patienten verstirbt innerhalb eines Jahres nach solchen Blutungen. Bei einigen Patienten bildet sich außerdem ein sogenanntes Hypersplenismus-Syndrom: durch die Splenomegalie entwickelt sich eine Leukopenie und Thrombozytopenie.

Enzephalopathie

Aufgrund des Umgehungskreislaufes wird das Blut aus der Pfortader nicht mehr durch die Leber entgiftet, so dass sich eine Enzephalopathie bei einem Viertel der Patienten manifestiert.

Diagnostik

Während die Laboruntersuchungen helfen, die Funktionseinschränkung der Leber abzuschätzen, stehen die bildgebenden Verfahren zur Beurteilung des Leberparenchyms, der Gefäße und der Durchblutungssituation ganz im Vordergrund. Dadurch ist eine Zuordnung zum prä-, intra- oder posthepatischen Block möglich. Angiographische Untersuchungen sind in der Regel nur vor einem gefäßchirurgischen Eingriff erforderlich. Die Endoskopie des oberen Gastrointestinaltraktes erlaubt, das Ausmaß des Umgehungskreislaufes abzuschätzen und ist unabkömmlich in der Behandlung von Varizen.

Therapieoptionen

Es gibt keine kurative chirurgische Behandlung der portalen Hypertension. Die konservativen Behandlungsmöglichkeiten wie Sklerosierung von Varizen oder Implantation intrahepatischer Stents stehen deshalb mit der medikamentösen Behandlung ganz im Vordergrund. 

Medikamentöse Behandlung

Es gilt als gesichert, dass b-Blocker die Langzeitprognose verbessern und Blutungen aus Varizen verhüten. Bei akuten Varizenblutungen ist die i.-v. Gabe von Terlipressin indiziert. Durch die Vasokonstriktion der splanchnischen Gefäße vermindert sich das dortige Blutvolumen, der Pfortaderdruck reduziert sich und die Ösophagusvarizenblutung sistiert. 

Endoskopische Sklerosierung

Blutende Ösophagusvarizen werden heute nicht primär mit einer Sperroperation versorgt, sondern durch eine endoskopische Sklerosierung bzw. Gummibandligaturen. Mit dieser Methode wird eine Blutung sehr effektiv behandelt. Gelingt die endoskopische Blutstillung nicht in der ersten Sitzung ist manchmal eine vorübergehende Ballontamponade mit der Sengstaken- oder Linton-Sonde erforderlich, um die Blutung in einer späteren Sitzung zu stillen. Die Linton-Nachlas-Sonde wird wegen des großen Ballons im Magen bei Fundusvarizen eingesetzt. Für beide Sonden gilt, dass nach 12 bis 24 Stunden die Kompression aufgehoben werden sollte, um Druckschäden zu verhüten.

Sengstaken-Sonde

Sie ist bei Ösophagusvarizen- oder Fundusvarizenblutungen indiziert. Die Sonde wird ca. 50 cm tief eingeführt, der Magenballon mit der vorher bestimmten Luftmenge gefüllt und anschließend der Füllkanal mit einer Klemme verschlossen. Die Sonde wird so lange zurückgezogen, bis der Magenballon an der Kardia liegt und ein leichter federnder Widerstand spürbar ist. Der Ösophagusballon wird mit ungefähr 200 ml auf 30–40 mmHg (40–54 cm H2O) aufgeblasen. Der Druck ist wiederholt zu prüfen. Danach wird mit dem Absaug-/Spülvorgang begonnen. Sobald die Blutung gestillt ist, spätestens jedoch nach 12 Stunden wird der Ösophagusballon entblockt, um Druckschäden an der Schleimhaut zu vermeiden.

Eigenes Vorgehen

Bei bekannten Ösophagusvarizen und Verdacht auf eine Blutung erhält der Patient vor der Endoskopie 2 mg Terlipressin i.-v.. Bei der Endoskopie wird die Diagnose bestätigt und die Blutung im Ösophagus sklerosiert. Bei Fundusvarizen wird Fibrin oder Histoacryl appliziert. Sollte die Blutung endoskopisch nicht zu stillen sein, wird eine Sengstaken- oder Linton-Sonde eingelegt. Alle sechs Stunden wird 1 mg Terlipressin i.-v. appliziert. Nach 24 Stunden wird bei Blutungsverdacht erneut endoskopiert. Die Terlipressin-Gabe wird auf maximal drei Tage beschränkt. Die begleitende Koagulopathie wird behoben bis zu einem Quick von mindestens 50 Prozent. 

TIPSS

Als alternatives Verfahren zu den Shunt-Operationen wird heute ein Verfahren favorisiert, bei dem über einen perkutanen transjugularen Zugang eine intrahepatische Endoprothese zwischen der Pfortader und der V. cava angelegt wird. Die Durchgängigkeitsrate des transjugulären intrahepatischen porto-systemischen Stent-Shunt (TIPSS) liegt nach zwei Jahren bei 60 bis 80 Prozent. Diese Methode ist kostenintensiv und aufgrund anatomischer Probleme nicht immer durchführbar. Die Implantation hat sich aber besonders bei denjenigen Patienten bewährt, die auf eine Lebertransplantation warten.

TIPSS- Transjugulärer intrahepatischer iorto-systemischer Stent-Shunt

Operationsindikation

Zur Vermeidung von Blutungskomplikationen werden porto-systemische Shunt-Operationen oder Sperroperationen eingesetzt. Bei einer Sperroperation werden die blutungsgefährdeten Varizen am ösophagogastralen Übergang von der Blutzufuhr abgetrennt und damit die Blutungsgefahr gemindert. Bei den Shunt-Operationen wird die gestaute portale Strombahn vollständig oder partiell in das Niederdrucksystem der V. cava umgeleitet.

Operationen

Bei den kompletten porto-systemischen Shunt-Operationen wird das gesamte Pfortaderblut in die V. cava umgeleitet. Diese effektive Drucksenkung ist technisch einfach, geht aber mit einer hohen Rate an Enzephalopathien einher. Deshalb wird unter elektiven Bedingungen eine inkomplette Shunt-Operation bevorzugt. Hier zählen der proximale splenorenale Shunt (Linton-Shunt), der distale splenorenale Shunt (Warren-Shunt) oder seltener ein mesenterico-cavaler H-Shunt. Bei den inkompletten Shunts kommt es zwar nur zu einer geringen Drucksenkung und einer höheren Thromboserate, aber die Enzephalopathierate ist deutlich geringer.

Notfalloperationen

Heute ist nur noch extrem selten eine Shunt-Operation unter Notfallbedingungen erforderlich, da die konservativen Therapiemöglichkeiten ganz im Vordergrund stehen. Sollte bei unbeherrschbarer Blutung dennoch eine Operation notwendig werden, ist mit einer sehr hohen Letalität zu rechnen. 

 

8. Cholelithiasis

8. Cholelithiasis

Die Cholezystolithiasis ist ein häufiger Befund, der mit dem Alter der Patienten zunimmt Allerdings verursachen die meisten Steine keine Symptome und bedürfen deshalb auch keiner Therapie.

Epidemiologie

15 bis 20 Prozent aller Menschen entwickeln Gallensteine. Bei den über 70jährigen sind vermutlich mehr als die Hälfte Steinträger. Jährlich werden ungefähr 200 000 Cholezystektomien vorgenommen.

Gallensteinarten

Es gibt drei Arten von Gallensteinen: Cholesterinsteine (75 %), schwarze Pigmentsteine (20 %) und braune Pigmentsteine (5 %). Cholesterinsteine bestehen zu über 80 Prozent aus Cholesterin und die schwarzen Pigmentsteine aus polymerisiertem Bilirubin. Die Cholesterin- und schwarzen Pigmentsteine entstehen, wenn sich die Zusammensetzung der Galle in einem physikalisch-chemischen Ungleichgewicht befindet. Relative Ungleichgewichte der Gallensäuren, Cholesterin und Lezithin wirken lithogen, weil Cholesterin oder Bilirubin dann nicht mehr so gut löslich sind. Braune Steine entstehen dagegen bei einer chronischen anaeroben Infektion der Gallengänge, indem bakterielle?-Glucuronidasen ein Ungleichgewicht zwischen unkonjugiertem Bilirubin, Gallen- und Fettsäuren hervorrufen. Braune Steine sind damit immer indirekte Zeichen einer chronischen Entzündung der Gallenwege. Die Steinbildungen werden zusätzlich durch eine Stase in den Gallenwegen bzw. einer Motilitätsstörung der Gallenblase begünstigt, denn ohne Stase würden bereits die kleinen Präzipitate immer rasch aus der Gallenblase entfernt, bevor sie zu großen Steinen wachsen.

Prädisposition

Viele Steinträger weisen gemeinsame Charakteristika auf, so dass einige Faktoren zur Steinbildung zu prädisponieren scheinen: zunehmendes Alter, weibliches Geschlecht, Schwangerschaft, Adipositas, Familienanamnese, parenterale Ernährung, Diabetes mellitus, Entzündungen im Gallengangssystem und Störungen im entero-hepatischen Kreislauf nach Ileumresektion. 

Klinik

Die meisten Menschen sind asymptomatische Steinträger. Werden sie symptomatisch, so drückt sich dieses in einem postprandialen Druckgefühl, typischen Koliken oder einem schweren entzündlichen Schub aus. Obgleich es keine Symptome gibt, die absolut sicher nur durch das Steinleiden hervorgerufen werden, sind typische Symptome hinweisend auf ein Steinleiden. Dazu gehören Schmerzen im rechten Oberbauch oder Epigastrium mit oder ohne Ausstrahlung sowie kontinuierliche oder länger dauernden Schmerzen von mehr als einer Stunde. Die Schmerzen gehen häufig mit Übelkeit einher und treten immer wieder unter denselben Umständen auf. Die Symptome hängen dabei nicht nur von der direkten Affektion der Gallenblase durch das Steinleiden ab (Hydrops, Cholezystitis, Empyem), sondern auch von potentiellen Komplikationen wie Pankreatitis, Cholangitis, Perforation oder Gallensteinileus.

Akute Gallenkolik

Eine akute Kolik wird durch ein Spasmolytikum (z.B. N-Butylscopolamin bzw. Buscopan® i.-v.) behandelt, dass mit einem Schmerzmittel kombiniert wird. Hier haben sich Metamizol oder nicht-steroidale Antiphlogistika wie Diclofenac sehr bewährt. Selten sind Opioide wie Tilidin/Naloxon oder Buprenorphin erforderlich.

Postcholezystektomie-Syndrom

Nicht alle Symptome der Steinträger werden auch durch das Steinleiden verursacht, so dass die Patienten nach einer Cholezystektomie nicht immer beschwerdefrei werden. Die Restsymptome nach einer Cholezystektomie werden unter der Diagnose „Postcholezystektomie-Syndrom“ subsumiert. Sie sind selbst nach intensiver Diagnostik nicht immer bestimmten Erkrankungen zuzuordnen und vielfach ist die Behandlung frustran.

Diagnostik

Die primäre Diagnostik obliegt der Sonographie, die bei fast allen Steinleiden zu einer akkuraten Diagnose führt. Lediglich bei einem akuten Abdomen ist eine weitergehende bildgebende Diagnostik hilfreich. Bei entzündlichen Prozessen wird die Diagnose durch Laboruntersuchungen unterstützt.

Therapieoptionen

Bei einem Gallenblasensteinleiden gibt es nur für ausgewählte Patienten eine sinnvolle Alternative zur Cholezystektomie. Dafür käme die Stoßwellenlithotripsie oder medikamentöse Gallensteinauflösung mit Ursodeoxycholsäure oder Methyl-Butyl-Ether in Betracht, die jedoch unsicher im Effekt und zum Teil langwierig sind.

Steinauflösung

Die Steinauflösung mit Ursodeoxycholsäure führt bei kleinen reinen Cholesterinsteinen (<5 mm), funktionierender Gallenblase und nicht übergewichtigen Patienten zu sehr guten Erfolgen, wobei die Steine nach Absetzen der Medikamente mit einer Rate von etwa zehn Prozent pro Jahr innerhalb der nächsten fünf Jahre rezidivieren. In der Regel werden 8–12 mg/kg Körpergewicht Ursodeoxylcholsäure am Tag appliziert, um die Löslichkeit der Galle für das Cholesterin zu verbessern. Nach einigen Monaten gelingt so eine Steinauflösung. Eine frühere Methode zur rascheren Steinauflösung ist die direkte Instillation von durchschnittlich einem Liter Methyl-Butyl-Ether in die Gallenblase und den Gallenwegen, die heute aber als obsolet angesehen wird.

Extrakorporale Lithotripsie

Kurzzeitig wurde von einigen Zentren auch die Zertrümmerung von kleinen solitären Steinen (2 cm) befürwortet, wobei meistens eine zusätzliche Gabe von Gallensäuren empfohlen wird. Geeignete Patienten sollten eine funktionstüchtige Gallenblase haben und keine weitere Lebererkrankung oder Folgestörung durch das Steinleiden.

ERCP

Die endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatikographie (ERCP) ist die Methode der Wahl, wenn der Verdacht auf eine Choledocholithiasis besteht. Bei diesem Eingriff können die Steine direkt extrahiert werden. Häufig wird eine Papillotomie vorgenommen, um den Galleabfluss zu erleichtern. Bei einer ungeklärten Stenose kann auch ein temporärer Stent eingelegt werden. Das wichtigste Risiko der ERCP ist ohne Zweifel die Pankreatitis. Daneben sind aber auch Blutungen aus der Papillotomie und freie oder gedeckte Perforationen bekannt. Nach einer ERCP sollte deshalb zunächst einige Tage abgewartet werden, ob sich eine Komplikation entwickelt, bevor eine elektive laparoskopische Cholezystektomie vorgenommen wird.

Operationsindikation

Aus den klinischen Verläufen ist bekannt, dass asymptomatische Steinträger in der Regel erst symptomatisch werden, bevor sie überhaupt eine biliäre Komplikation erleiden. Patienten mit einer Kolik entwickeln innerhalb eines Jahres in ein bis drei Prozent eine biliäre Komplikation, so dass bei symptomatischen Patienten die Cholezystektomie indiziert ist. Da eine symptomatische Cholezystolithiasis auch nach erfolgreicher konservativer Therapie sehr häufig rezidiviert, ist sie nach herrschender Lehrmeinung eine eindeutige Indikation zur Cholezystektomie. Lediglich Patienten mit hohem Operationsrisiko sollte eine konservative Therapie angeboten werden. Bei asymptomatischen Steinträgern beträgt das Risiko dagegen nur 0,1 bis 0,3 Prozent, so dass sie nicht operiert werden. Wenn ein Patient nach einer Kolik fünf Jahre beschwerdefrei war, dann gilt er wieder als asymptomatischer Patient. Patienten mit einer Porzellangallenblase (besonders mit fleckförmiger Verkalkung) sollten cholezystektomiert werden, weil das Risiko auf fünf bis sieben Prozent ansteigt, ein Gallenblasenkarzinom zu entwickeln.

Gallenblasenpolypen

Ungefähr zwei Prozent aller Menschen weisen Polypen in der Gallenblase auf, wobei darunter nur in fünf Prozent der Fälle Adenome sind. Das Risiko, ein Adenom oder gar ein Karzinom zu entwickeln, ist zwar sehr gering, steigt aber mit der Größe der Polypen. Eine kritische Grenze wird bei einem Zentimeter gesehen, so dass solche Polypen entfernt werden sollten. Ist der Polyp größer als zwei Zentimeter, wird sogar die offene Cholezystektomie empfohlen, weil ein Gallenblasenkarzinom nicht unwahrscheinlich ist. Multiple Polypen sind meistens keine Adenome sondern Cholesterolpolypen.

Prophylaktische Cholezystektomie

Die prophylaktische Cholezystektomie bei asymptomatischen Steinträgern zur Vermeidung von Steinkomplikationen oder eines Gallenblasenkarzinoms ist gegenwärtig nicht fundiert. Bisher sind keine verlässlichen Daten präsent, die definitiv nachweisen, dass ein langes Steinleiden zu einem Gallenblasenkarzinom führt. Hier liegt wahrscheinlich eher eine Koinzidenz vor.

Simultane Cholezystektomie

Es ist umstritten, ob bei einer geplanten Hemikolektomie rechts und gleichzeitiger asymptomatischer Cholezystolithiasis die Gallenblase simultan entfernt werden sollte. Es gibt Befürworter, die auf die relativ hohe Rate (20 %) von biliären Eingriffen innerhalb der nächsten fünf Jahre hinweisen, wenn die simultane Cholezystektomie nicht vorgenommen wird. Bei einer symptomatischen Cholezystolithiasis besteht sicher eine klare Operationsindikation. Bei asymptomatischen Patienten lohnt es sich, die Gallenblase intraoperativ sehr sorgfältig zu betrachten und sie bei einem Zystikusstein oder chronisch-entzündlichen Veränderungen zu entfernen. Bei gefäßchirurgischen Eingriffen an der Aorta wird in dieser Situation aber von einer Cholezystektomie abgeraten.

Akute Cholezystitis

Eine akute Cholezystitis wird durch einen Verschluss des Ductus cysticus hervorgerufen mit konsekutiver Hyperämie, Ödem und bakterieller Besiedlung. Lediglich bei ungefähr fünf Prozent ist kein Stein nachweisbar, der den Ductus cysticus verschließt (akalkulöse Cholezystitis). Die Patienten klagen über starke rechtsseitige Oberbauchschmerzen, die sich bis zum klinischen Bild eines akuten Abdomens verstärken können. Ein isolierter Druckschmerz über der Gallenblase (Murphy-Zeichen) ist sehr sensitiv. Es sollte beachtet werden, dass sich die Beschwerden auch bessern, wenn die entzündete Gallenblase gangränös wird. Die Entzündung ist in der Sonographie eindeutig und gut diagnostizierbar, wenn eine Dreischichtung der Gallenblase und Flüssigkeitssaum nachweisbar sind. Die alleinige sonographische Verdickung der Gallenblasenwand ist nicht beweisend. Wird eine akute Cholezystitis diagnostiziert, dann sollte die Gallenblase innerhalb von 72 Stunden entfernt werden. Die Konversionsrate ist zwar mit 15 bis 20 Prozent relativ hoch, aber die gesamte Komplikationsrate ist geringer, als wenn die Cholezystektomie einige Wochen später vorgenommen wird.

Operationszeitpunkt

Bei der akuten Cholezystitis wird darüber diskutiert, welches der optimale Zeitpunkt zur Operation ist: direkt als Notfall, nach mehrtägiger antibiotischer Therapie oder später im entzündungsfreien Intervall. Die Ergebnisse sind bei allen drei Regimen gleich gut. Wird nach vier Wochen im entzündungsfreien Intervall operiert, dann erhöhen sich die Kosten für den weiteren stationären Aufenthalt. Außerdem kann wegen einer Gangrän oder Perforation dennoch eine Notoperation unter deutlich schlechteren Bedingungen erforderlich werden. Für eine rasche Operation innerhalb von drei Tagen nach dem Einsetzen des Schmerzes spricht, dass sich die lokale Entzündungsreaktion häufig noch nicht in die Umgebung ausgebreitet hat. Zugleich verhindert die frühe Resektion potentielle Komplikationen wie die Gangrän (3–30 %) oder die seltenere Perforation (2 %), die mit einer besonders hohen Letalität (10–25 %) einhergeht. Ungünstiger werden die operativen Bedingungen, wenn erst nach einer Woche operiert wird, denn dann bestehen ein Ödem und eine Hyperämie im gesamten Operationsgebiet. Im eigenen Vorgehen wird immer eine sofortige antibiotische und analgetische Therapie eingeleitet und möglichst sofort oder am darauffolgenden Tag operiert.

Postoperative Cholezystitis

Bei einigen Patienten tritt postoperativ eine Cholezystitis auf, die nicht immer an ein Steinleiden gebunden ist (akalkulöse Cholezystitis). Prädisponierende Faktoren scheinen eine arterielle Hypotension, Hypoxämie, Dehydratation, Anämie und länger andauernde parenterale Ernährung zu sein. Deshalb sind Entzündungen der Gallenblase bei Intensivpatienten nicht ungewöhnlich, die zugleich kardial und respiratorisch insuffizient sind.

Choledocholithiasis

Bei asymptomatischen Gallenblasensteinträgern beträgt die Prävalenz an Gallenwegssteinen fünf bis zehn Prozent, die auf zehn bis 20 Prozent zunimmt, wenn der Patient symptomatisch wird. Steine in den Gallenwegen sollten vermutet werden, wenn in der Sonographie die Gallenwege erweitert sind, Stauungsparameter (AP, GGT, Bili) erhöht sind oder eine Cholangitis vermutet wird. Bei unklarem Befund kann eine Endosonographie oder MRCP helfen, die Diagnose zu bestätigen. Besteht der Verdacht auf Steinen in den Gallenwegen, dann ist eine ERC indiziert, weil damit die Gallenwege direkt saniert werden können. Selbst bei asymptomatischen Steinträgern wird die endoskopische Therapie empfohlen.

Synchrone Choledocholithiasis

Liegen gleichzeitig Steine in der Gallenblase und dem Gallengang vor, so werden beide Lokalisationen saniert. Dazu eignet sich neben der Cholezystektomie die simultane Choledochusrevision oder die präoperative ERCP. Unter elektiven Bedingungen wird die ERCP bevorzugt, weil die potentiellen Nebenwirkungen geringer sind. Die Cholezystektomie wird später vorgenommen. Wird bei einer konventionellen Notfalloperation eine Choledocholithiasis vermutet, wird intraoperativ der Gallengang geröntgt und bei einem positiven Befund der Choledochus revidiert. Bei einer laparoskopischen Operation hängt es sehr von der Erfahrung des Operateurs ab, ob er sich an eine laparoskopische Revision der Gallengänge wagt. Im Zweifelsfall sollte hier auf die postoperative ERCP zurückgegriffen werden. Ungefähr sechs Wochen nach der Sanierung der Gallenwege sollte die Gallenblase entfernt werden.

Akute Cholangitis

Eine akute Cholangitis bei einer Obstruktion der Gallenwege ist eine lebensbedrohliche Krankheit. Sie äußert sich durch Fieber, Bauchschmerzen und einem Ikterus (Charcot-Trias). Die Wiederherstellung des Galleabflusses und antibiotische Behandlung sind die Fundamente der dringlichen Therapie, so dass eine sofortige ERC indiziert ist.

Cholezystektomie bei Zirrhose

Bei einer fortgeschrittenen Zirrhose sollte eine Cholezystektomie nur erwogen werden, wenn eine lebensbedrohliche Komplikation nachweisbar ist. Die Morbidität und Mortalität ist bei diesen Patienten sehr hoch (50 %) und deutlich höher als bei einer portocavalen Shunt-Anlage. In diesen Situationen kann durchaus eine subtotale Cholezystektomie erwogen werden, bei der die Hinterwand der Gallenblase im Leberbett verbleibt und der Ductus cysticus von innen mit einer Naht verschlossen wird.

Schwangerschaft

Da sich während der Schwangerschaft bei etwa fünf Prozent aller Frauen eine Cholelithiasis ausbildet, stellen sich nicht wenige zur Therapie vor. Asymptomatische Patientinnen werden natürlich nicht operiert. Auch Gallenkoliken können gut konservativ behandelt werden. Allerdings wird nach der Entbindung häufig eine Cholezystektomie erforderlich. Die Indikation zur laparoskopischen Cholezystektomie im ersten oder zweiten Trimenon sollte deshalb immer kritisch gestellt werden. Dabei sollte der intraoperative Druck nicht über 14 mmHg steigen und der Fetus überwacht werden.

 

9. CCE

Cholezystektomie

Die Cholezystektomie ist die Therapie der Wahl, um das Gallenblasensteinleiden zu beseitigen und weitere Steinbildungen zu verhindern. Die laparoskopische Cholezystektomie wird in über 90 Prozent aller Fälle erfolgreich durchgeführt. Die Konversionsrate beträgt fünf bis acht Prozent.

Laparoskopische Cholezystektomie

Es gibt zwei verschiedene Grundpositionen, um die Operation durchzuführen. Bei der französischen Stellung steht der Operateur perineal zwischen den gespreizten Beinen, während er bei der amerikanischen Stellung auf der linken Seite des Patienten steht. Die Trokarhülsen werden in Abhängigkeit vom Zugang platziert. Bei allen wird periumbilikal die erste Hülse für die Kamera eingebracht. Durch eine Hülse an der rechten Flanke wird die Gallenblase gefasst und nach kranial über die Leber hinweg gezogen, so dass das Lig. hepatoduodenale leicht eingesehen wird. Nun werden zwei weitere Arbeitshülsen für den Operateur eingeführt. Persönlich wird das amerikanische Vorgehen bevorzugt, weil der Zugang zum Ligieren der Strukturen im Calot-Dreieck optimaler ist. Dazu werden die Hülsen subkostal rechts (5 mm) und im rechten Epigastrium (10 mm) eingebracht.

Calot-Dreieck

Das Calot-Dreieck wird besser einsehbar, wenn das Infundibulum nach lateral gezogen wird. Die Dissektion des Ductus cysticus sollte immer am Übergang zur Gallenblase beginnen. Es gelingt dann rasch den Ductus cysticus aufzufinden und mit einem Häkchen zu umfahren. Erst wenn die Anatomie zur Zufriedenheit des Operateurs geklärt und der Übergang von der Gallenblase zum Ductus cysticus dargestellt ist, wird der Ductus cysticus ligiert und durchtrennt. Die meistens kranial liegende A. cystica wird ebenfalls nahe der Gallenblase lokalisiert und geclippt. Bei einer frühen Aufteilung der A. cystica sind die Arterien an der Gallenblasenwand so zart, dass sie manchmal mit Elektrokoagulation einfach durchtrennt werden. Danach wird die Gallenblase aus dem Leberbett herausgeschält. Wenn in der richtigen Schicht disseziert wurde, dann dürften Blutungen allenfalls am Rand auftreten. Hier können sie mit Elektrokoagulation gut versorgt werden.

Transvaginale Cholezystektomie

Um sichtbare Inzisionen und Verletzungen des Faszienskeletts zu vermeiden, kann bei ausgewählten Patienten auch eine transvaginale Cholezystektomie vorgenommen werden. Über einen 5-mm-Zugang am Nabel wird eine Kamera eingebracht und das Becken inspiziert. Durch das hintere Scheidengewölbe werden dann eine 10-mm-Kamera und 5-mm-Halteinstrument in den Situs platziert. Der Chirurg übernimmt die Operation durch den Nabelzugang. Die sonstigen Schritte sind natürlich mit der laparoskopischen Operation vergleichbar, aber technisch schwieriger. Statt des vaginalen Zuganges können die beiden Instrumente auch über Inzisionen im Bereich der Schambehaarung eingebracht werden, wenn nur das kosmetische Problem im Vordergrund stehen sollte. Eine weitere alternative Methode ist die Single-Port-Methode, bei der durch den Nabel ein spezieller Port eingesetzt wird, über den drei Instrumente eingebracht werden können. Auch bei diesem Verfahren werden die grundlegenden laparoskopischen Techniken umgesetzt, allerdings unter erschwerten Bedingungen.

Gallengangsverletzung

Direkt nach Einführung der laparoskopischen Methode wurde besonders häufig über Verletzungen des Gallenganges berichtet. Bei ungeklärten anatomischen Verhältnissen oder unübersichtlichen Situationen wurde der vermeintliche Ductus cysticus ligiert und durchtrennt. In einigen Fällen wurde er durch thermische Einflüsse geschädigt. Nach Überwindung der Lernphase wurden solche Verletzungen deutlich seltener. Eine Schädigung der Gallenwege sollte unbedingt vermieden werden, weil sie zu einer ausgeprägten Langzeitmorbidität führt, selbst wenn die Folgen der Schädigung durch eine direkte Naht des Gallenganges oder durch eine biliodigestive Anastomose zunächst gemildert werden. Bei jedem ungewöhnlichen postoperativen Verlauf mit Galleaustritt oder zunehmenden Ikterus sollte an eine Verletzung der Gallengänge gedacht und eine unverzügliche Diagnostik eingeleitet werden. Die Reparatur sollte möglichst von Chirurgen vorgenommen werden, die in der biliären Chirurgie besonders erfahren sind.

Konventionelle Cholezystektomie

Die konventionelle Operation unterscheidet sich nicht vom laparoskopischen Eingriff, außer dass mit anderen Instrumenten gearbeitet wird. Auch hierbei wird vorzugsweise das Calot-Dreieck präpariert sowie die entscheidenden Strukturen identifiziert und unterbunden. Manchmal ist die Gallenblase aufgrund einer chronischen Entzündung stark im Leberbett verschwielt, so dass sie ohne eine Verletzung des Leberparenchyms nicht vollständig entfernt werden kann. In diesen Fällen ist es ratsam, die Hinterwand im Leberbett zu belassen und die zurückbleibende Mukosa mit Elektrokoagulation zu verschorfen. Kann das Calot-Dreieck zu Beginn der Operation nicht leicht präpariert werden, dann ist es empfehlenswert, die Gallenblase zunächst aus dem Leberbett herauszulösen. Danach gelingt es meistens den Ductus cysticus und Ductus choledochus zu lokalisieren. Ist die anatomische Situation immer noch nicht geklärt, dann sollte unverzüglich eine Cholangiographie durch die Gallenblase vorgenommen werden.

Akute Cholezystitis

Bei einer akuten Cholezystitis ist die Gallenblase meistens prall gefüllt, ödematös und hyperämisch. Sie ist deshalb nicht gut zu greifen und die Manipulation ist manchmal schwierig. Häufig sind die entzündlichen Veränderungen aber auf die Gallenblase beschränkt und haben noch nicht auf das Calot-Dreieck übergegriffen, so dass es übersichtlich dargestellt und ohne Gefahr disseziert werden kann. Aufgrund der Gewebeverhältnisse ist mit vielen kleinen Blutungen zu rechnen, die keine optimale Sicht gewinnen lassen. In solchen Situationen ist ein erfahrener Chirurg gefragt, der durch sorgfältige Koagulation oder sonstige blutstillende Maßnahmen die Gallenblase in der richtigen Schicht entfernt.

Drainagen

Einige Chirurgen legen nach einer Cholezystektomie routinemäßig eine Drainage in das Forman Winslowii ein, um eine Blutung oder Gallenfistel zu erkennen und das Sekret abzuleiten. In mehreren randomisierten Studien wurde hinreichend belegt, dass eine Drainage keine Vorteile bringt. Nach einer unkomplizierten Operation ist sie deshalb nicht indiziert, sondern lediglich bei einer Blutungsneigung oder sonstigen individuellen Risiken.

Blutungen

Wenn es aus dem Rand des Gallenblasenbettes blutet, kann die Blutung gut mit monopolarem Strom gestoppt werden. Blutungen aus der Tiefe des Gallenblasenbettes sollten aber keinesfalls unkritisch mit monopolarem Strom gestillt werden, weil die Gefahr besteht, dass die thermische Energie das Leberparenchym zerstört und dadurch die Blutung verstärkt. Vielfach reicht es aus, die Blutungsquelle zwischen den beiden Branchen eines bipolaren Koagulationsinstrumentes zu platzieren. Der Strom fließt dann von einer Elektrode durch das Parenchym zur anderen Elektrode und koaguliert das durchströmte Gewebe. Manchmal ist der Argon-Beamer hilfreich, um eine diffuse Blutung aus dem Gallenblasenbett zu stillen. Ist dieser nicht verfügbar, dann kann die normale Elektrofulguration mit einer Kugelelektrode eingesetzt werden.

Intraoperative Cholangiographie

Vor der Ära der laparoskopischen Cholezystektomie wurde bei jeder Operation das Gallengangsystem röntgenologisch dargestellt, um eine Choledocholithiasis auszuschließen, ungeachtet eines konkreten klinischen Verdachtes. Obwohl es bereits damals kritische Stimmen über die Notwendigkeit der routinemäßigen Cholangiographie gab, verzichten erst heute die meisten Kliniken auf eine unselektierte Röntgenaufnahme. Nur Patienten, bei denen anamnestische, klinische, sonographische oder laborchemische Hinweise auf eine Choledocholithiasis vorliegen, werden präoperativ gezielt untersucht oder intraoperativ geröntgt. Die Cholangiographie ist eine sehr wertvolle Methode und bei allen unklaren anatomischen Verhältnissen zu empfehlen, bevor wichtige Strukturen durchtrennt werden. Bei der Röntgendarstellung sollte die Einmündungsstelle in das Duodenum und das gesamte intrahepatische Gallengangsystem abgebildet werden. Dadurch können einerseits ein guter Abfluss in das Duodenum dokumentiert und andererseits alle Gallengänge auf Stenosen oder Kontrastmittelaussparungen überprüft werden. Wenn ein rascher Abfluss des Kontrastmittels in das Duodenum nicht gesichert werden kann und ein präpapilläres Konkrement oder Sphinkterspasmus vermutet wird, dann darf der Effekt von intraoperativen Opioiden auf die Papille nicht vergessen werden.

Choledochusrevision

Wird bei der intraoperativen Cholangiographie der Verdacht auf ein intraduktales Konkrement bestätigt, dann wird der Choledochus vorsichtig disseziert und inzidiert, ohne dabei die Hinterwand zu verletzen. Über zwei Haltefäden wird der supraduodenale Choledochus bei der weiteren Manipulation offen gehalten. Die Konkremente werden mit einer Fasszange oder einem Fogarty-Katheter entfernt und danach das Gallengangsystem gespült. Abschließend wird eine T-Drainage eingelegt und durch eine erneute Cholangiographie sowohl die Steinfreiheit als auch die Dichtigkeit der Choledochotomie überprüft und dokumentiert. Bei einem weiten Gang und sehr leichtem Abfluss, insbesondere nach Papillotomie, wird auf eine T-Drainage verzichtet.

Transduodenale Papillotomie

In äußerst seltenen Fällen, wenn aus technischen Gründen ein endoskopisches Verfahren nicht möglich ist, wird bei einem inkrustierten präpapillären Konkrement oder ausgeprägter Papillenstenose die Indikation zur transduodenalen Papillotomie gestellt. Dazu wird die Papille über eine Sonde lokalisiert, die durch den Choledochus vorgeschoben wurde. Eine Duodenotomie wird direkt über der Papille angelegt. Die Papillotomie wird zwischen zehn und 12 Uhr vorgenommen, weil in diesem Bereich die Verletzung von Gefäßen und des Ductus pancreaticus weitgehend ausgeschlossen ist. Die Inzision der Papille erfasst die Duodenalwand und den gesamten Sphinkterapparat, bis der Choledochus klafft. Die Inzisionslänge kann dabei bis zu drei Zentimeter betragen. Die Papillotomie wird mit blutstillenden Nähten gesichert, wobei durch eine Sonde sichergestellt werden sollte, dass der Ductus pancreaticus nicht eingeengt wird, der normalerweise bei fünf Uhr gefunden wird. 

Intraoperative Komplikationen

Zu den häufigsten intraoperativen Komplikationen gehört wahrscheinlich die unbeabsichtigte Eröffnung der Gallenblase. Solange lediglich Galle austritt, ist das unproblematisch, weil durch Spülen und Absaugen keine Folgeschäden zu erwarten sind. Anders ist die Situation, wenn Gallensteine verloren gehen, denn hieraus kann sich ein Abszess entwickeln. Verlorene Gallensteine sollten deshalb möglichst geborgen werden. Wird ein kleiner Stein nicht gefunden, dann sollte dieser Sachverhalt im Operationsbericht dokumentiert werden. Intraoperative Blutungen treten unter elektiven Bedingungen relativ selten auf und werden fast immer laparoskopisch kontrolliert. Verletzungen der Gallenwege sind selten und müssen beim Ersteingriff repariert werden, wenn sie intraoperativ entdeckt werden.

Konversion

Wie bei allen anderen laparoskopischen Eingriffen ist die Konversion zum offenen Vorgehen niemals als eigenständige Komplikation anzusehen, sondern als Ausdruck dafür, dass der Operateur glaubt, den Eingriff nicht mit laparoskopischen Mitteln optimal durchführen zu können. Der Operateur sollte den Entschluss zur Konversion nicht erst nach einer intraoperativen Komplikation treffen, sondern bevor er sich in eine schwierige Situation manövriert. In Abhängigkeit vom Situs und der persönlichen Erfahrung ist eine frühzeitige Konversion besser als eine risikoreiche, zeitaufwendige und quälende Operation, die dann in einer Katastrophe endet.

Postoperative Komplikationen

Neben den seltenen Wundinfektionen und Nachblutungen treten auch Gallenfisteln aus akzessorischen kleinen Gängen oder dem Ductus cysticus auf. Sie äußern sich bei liegender Drainage über galligen Abfluss oder durch ein sonographisch nachgewiesenes Biliom, in das interventionell ein Katheter eingelegt wird. Diese Fisteln sistieren meistens spontan, wenn der Abfluss über den Choledochus gewährleistet ist. Bessert sich die Situation nicht nach ein bis zwei Tagen, dann sollte bei Verdacht auf eine Abflussstörung eine ERCP veranlasst werden. Meistens kann durch eine Stent-Einlage der Abfluss verbessert und die Leckage passiert werden.

Nachbehandlung

Eine Magensonde ist nicht erforderlich. Nach einer laparoskopischen Cholezystektomie kann der Patient am Operationstag flüssig und spätestens am nächsten Morgen normal ernährt werden. Zu diesem Zeitpunkt ist der Patient voll mobilisiert, benötigt keine Infusionen mehr und die orale Schmerztherapie ist in der Regel ausreichend. Nach konventioneller Resektion verzögert sich die Rekonvaleszenz um ungefähr ein bis zwei Tage.

 

10. Gallenblasenkarzinom

10. Gallenblasenkarzinom

Das Gallenblasenkarzinom ist selten und wird häufig zufällig nach einer Cholezystektomie oder in einem sehr fortgeschrittenen Zustand diagnostiziert.

Epidemiologie

Besonders männliche Patienten mit großen Gallensteinen (>3 cm) haben ein höheres Risiko (10fach), ein Gallenblasenkarzinom zu entwickeln.

Klinik

Die Beschwerden sind in einem frühen Tumorstadium unspezifisch und vielfach von einem gleichzeitigen Steinleiden bestimmt. Im fortgeschrittenen Stadium machen die Tumoren durch Schmerzen oder Druckgefühle im rechten Oberbauch oder einem beginnenden Ikterus auf sich aufmerksam. Manchmal ist bei schlanken Patienten auch eine Resistenz palpabel.

Diagnostik

Die Sonographie äußert bei diesen Tumoren bereits den Verdacht. Das gesamte Ausmaß der Tumorausdehnung wird dann durch weitere Bildgebung genauer spezifiziert.

Ausbreitung

Beim Gallenblasenkarzinom wird zunächst der Lymphknoten im Bereich des Ductus cysticus befallen, danach die Lymphknoten um den Choledochus. Sind Lymphknotenmetastasen in Richtung auf den Leberhilus nachweisbar, dann kann davon ausgegangen werden, dass der normale Lymphabfluss bereits durch Lymphknotenmetastasen blockiert ist. 

TNM der Gallenblase

Das T-Stadium entspricht der Tiefenausdehnung des Tumors.

T1-Stadium Tumor infiltriert Mukosa (T1a) oder Muskulatur (T1b)
T2-Stadium Tumor infiltriert perimuskuläres Bindegewebe
T3-Stadium Tumor infiltriert über Serosa, ein Organ und/oder Leber
T4-Stadium Tumor mit Ausbreitung in V. porta, A. hepatica oder mehr als 2 Organe

Das N-Stadium entspricht der Ausbreitung entlang der Lymphknoten.

N0-Stadium Keine Lymphknotenmetastasen
N1-Stadium Regionäre Lymphknotenmetastasen

Das M-Stadium entspricht der Fernmetastasierung.

M0-Stadium Keine Fernmetastasen
M1-Stadium Fernmetastasen

Spezielle Gegebenheiten werden in der TNM-Formel durch Suffixe angegeben:
c - Klinisches Stadium
p - histologisch gesichertes Stadium
y - Stadium während oder nach onkologischer Vorbehandlung
r  - Stadium eines Rezidivtumors
m - multifokale Läsionen

Operationsindikation

Bei jedem Gallenblasenkarzinom besteht eine Indikation zur Überprüfung der Resektabilität, weil es keine andere kurative Therapie gibt. Beim nicht resektablen fortgeschrittenen Karzinom ist eine geeignete palliative Therapie einzuleiten.

Operation

Beim operablen Gallenblasenkarzinom wird die sogenannte radikale Cholezystektomie empfohlen. Es handelt sich dabei um eine Cholezystektomie mit einem drei bis vier Zentimeter großen Leberanteil des Gallenblasenbettes. Außerdem werden die Lymphknoten im Lig. hepatoduodenale entfernt. Bei ausgedehnter Lymphknotenmetastasierung sollte allerdings von einer Ausdehnung der Resektion Abstand genommen werden, weil die Ergebnisse selbst nach radikalen Eingriffen sehr schlecht sind. Das Gallenblasenkarzinom ist häufig sehr weit fortgeschritten, so dass eine Cholezystektomie nur vorgenommen wird, wenn die Gallenblase leicht entfernbar ist.

Intraoperativer Verdacht

Bei einigen Patienten, die zur routinemäßigen Cholezystektomie anstehen, wird intraoperativ der Verdacht auf ein Gallenblasenkarzinom geäußert. Wird der Verdacht in einer Schnellschnittuntersuchung bestätigt und liegt lediglich ein T1-Karzinom vor, dann werden nur noch die Lymphknoten entfernt. Bei einem T2-Stadium wird die zusätzliche Leberresektion im Gallenblasenbett mit systematischer Lymphadenektomie empfohlen.

Postoperative Bestätigung

Wird in der postoperativen Histologie zufällig ein Gallenblasenkarzinom entdeckt, wird in der gleichen Weise vorgegangen. Bei einem T1-Stadium ist die alleinige Cholezystektomie ausreichend.

Laparoskopische Cholezystektomie

Wird bei einer unkomplizierten Operation ohne Eröffnung der Gallenblase bei der postoperativen Histologie ein T1-Stadium diagnostiziert, dann ist keine weitere Therapie erforderlich. Bei allen anderen Stadien wird wie oben beschrieben nachreseziert. Zusätzlich werden alle Trokarinzisionen reseziert.

Adjuvante Therapie

In jüngster Zeit weisen einige randomisierte Studien auf einen Benefit der Chemotherapie nach kurativer Resektion von T2-/T3-Tumoren hin. T1- und T4-Tumore scheinen nicht zu profitieren.

Palliative Situation

Ist es aufgrund des tumorösen Leidens zu einem Ikterus gekommen und erscheint dieser nicht kurativ behandelbar, dann sollten die Gallengänge abgeleitet werden, weil nicht drainierte Segmente nach einigen Wochen atrophieren. Während sich früher zur Ableitung die operativen Verfahren anboten, sind heute die interventionellen Verfahren zu empfehlen, weil sie bei geringer Morbidität zu vergleichbaren Ergebnissen führen. Inwieweit eine spezifische onkologische Therapie hilfreich ist, ist gegenwärtig ungeklärt

 

11. Gallengangstumor

11. Gallengangstumoren

Die Beschwerden der Patienten sind unspezifisch und bei kleineren Tumoren nicht verwertbar. Häufig tritt im weiteren Verlauf ein Ikterus aufgrund des Gallengangstaus auf mit nachfolgender Cholangitis.

Diagnostik

Die Schnittbildverfahren wie Sonographie, CT und MRT haben die Aufgaben, die Höhe der Läsion und das Ausmaß zu spezifizieren sowie eine Infiltration in die Gefäße, Metastasen und eine Atrophie einzelner Leberabschnitte auszuschließen. Die Darstellung der Gallenwege proximal einer Stenose gelingt durch eine perkutane transhepatische Drainage. Die ERCP kann zwar den distalen Abschnitt gut abbilden, zugleich werden aber auch Bakterien verschleppt, die eine akute Cholangitis verursachen können.

Bismuth-Corlette-Einteilung

Neben dem TNM-Stadium werden die Gallengangstumoren heute bevorzugt nach Bismuth-Corlette eingeteilt. Beim Typ I reicht der Tumor bis zur Hepatikusgabel, beim Typ II ist die Gabel befallen und beim Typ III reicht der Tumor in den rechten oder linken Ductus hepaticus hinein.

Ausbreitung

Die Gallengangstumore breiten sich sowohl nach distal als auch nach proximal entlang der Gallenwege und der Nervenscheiden aus. Lymphogen metastasieren sie primär extrahepatisch in das Lig. hepatoduodenale. Danach werden erst die Lymphknoten an den Sammelstellen im Bereich des Pankreaskopfes, Duodenums und der kleinen Magenkurvatur befallen. Eine Infiltration in das perineurale Gewebe und das Pankreas sind prognostisch besonders ungünstig.

Operationsvorbereitung

Bei einem gestauten Gallengang kann erwogen werden, den Tumor zu passieren und mit einem Stent zu überbrücken. Dazu sollten aber keinesfalls Metall-Stents verwendet werden, sondern nur die üblichen Plastik-Stents. Zu berücksichtigen ist, dass durch die Manipulation ein erhöhtes Infektionsrisiko der gestauten Gallenwege eintreten kann. Als bessere Alternative bieten sich die perkutanen hepatischen Zugänge an, weil sie zugleich eine optimale Darstellung der proximalen Gallengänge ermöglichen.

TNM der extrahepatischen proximalen Gallengänge

Das T-Stadium entspricht der Tiefenausdehnung des Tumors.

  Proximaler Tumor Distaler Tumor
T1-Stadium Tumor infiltriert den Gallengang Tumor infiltriert den Gallengang
T2-Stadium Tumor infiltriert jenseits des Ganges (a) oder in das Leberparenchym (b) Tumor infiltriert jenseits des Gallengangs
T3-Stadium> Tumor infiltriert einseitig die Pfortadergefäße oder Leberarterien Tumor infiltriert in andere Organe
T4-Stadium Tumor infiltriert Hauptstamm der Pfortader oder beide Äste Tumor infiltriert den Truncus coeliacus oder A. mesenterica sup.

Das N-Stadium entspricht der Ausbreitung entlang der Lymphknoten.

N0-Stadium Keine Lymphknotenmetastasen
N1-Stadium Regionäre Lymphknotenmetastasen

Das M-Stadium entspricht der Fernmetastasierung.

M0-Stadium Keine Fernmetastasen
M1-Stadium Fernmetastasen

Spezielle Gegebenheiten werden in der TNM-Formel durch Suffixe angegeben:
c - Klinisches Stadium
p - histologisch gesichertes Stadium
y - Stadium während oder nach onkologischer Vorbehandlung
r  - Stadium eines Rezidivtumors
m - multifokale Läsionen

Operationsindikation

Bei allen Gallengangstumoren sollte die Operation erwogen werden, weil sie der einzige kurative Ansatz ist. Bei nicht-kurablem Leiden ist ein geeigneter Weg der Galleableitung zu wählen. Dazu eignen sich eine Hepatikojejunostomie mit dem linksseitigen Gallengangsystem, Stents oder transhepatische Ableitungen.

Anatomie der Leber

TNM der extrahepatischen distalen Gallengänge

Das T-Stadium entspricht der Tiefenausdehnung des Tumors.

T1-Stadium Tumor infiltriert den Gallengang
T2-Stadium Tumor infiltriert jenseits des Ganges
T3-Stadium Tumor infiltriert in andere Organe
T4-Stadium Tumor infiltriert den Truncus coeliacus oder die A. mesenterica superior


Das N-Stadium entspricht der Ausbreitung entlang der Lymphknoten.

N0-Stadium Keine Lymphknotenmetastasen
N1-Stadium Regionäre Lymphknotenmetastasen


Das M-Stadium entspricht der Fernmetastasierung.

M0-Stadium Keine Fernmetastasen
M1-Stadium Fernmetastasen


Spezielle Gegebenheiten werden in der TNM-Formel durch Suffixe angegeben: 
c - Klinisches Stadium
p - histologisch gesichertes Stadium
y - Stadium während oder nach onkologischer Vorbehandlung
r  - Stadium eines Rezidivtumors
m - multifokale Läsionen

Operation

Als Standardverfahren wird die En-bloc-Resektion mit Entfernung aller Lymphknoten im Lig. hepatoduodenale und eventuell der retroduodenalen Lymphknoten angesehen. Durch eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung sollte sichergestellt werden, dass der distale Ductus choledochus tumorfrei ist. Breitet sich das Tumorgeschehen sehr weit nach distal aus, ist eventuell eine partielle Duodeno-Pankreatektomie angezeigt, wenn damit eine Kuration erreicht werden kann. Zu bedenken ist hierbei die deutlich erhöhte Morbidität. Hat der Tumor die Hepatikusgabel befallen, dann umfasst die Resektion auch die rechten drei Lebersektoren. Die Trisektorektomie rechts wird als Regeleingriff vorgenommen, weil der linke Hepatikusast deutlich länger ist und dadurch häufiger R0-Resektionen erreichbar sind. Erst mit diesem sehr ausgedehnten Operationsverfahren wurde die sehr schlechte Prognose verbessert. Von einigen sehr erfahrenen Leberchirurgen wird durchaus auch die Indikation zur Lebertransplantation gestellt. 

Rekonstruktion

Die Rekonstruktion ist heute weitgehend auf eine Hepatikojejunostomie festgelegt. Bei den Gallengängen erster Ordnung werden die Gallengänge direkt mit dem Jejunum vernäht. Bei den Gallengängen zweiter Ordnung werden diese zunächst zusammengefasst und dann abgeleitet. Intraoperativ kann eine intraluminale Drainage für sechs bis acht Wochen implantiert werden. Sie ist bei einer postoperativen Untersuchung der Anastomosenregion hilfreich und gestattet eine Intervention über einen Katheter zur eventuellen Ballondilatation. Außerdem entlastet sie vorübergehend die gestauten Gallengänge und vermindert möglicherweise damit eine Insuffizienz. Die ausgeleitete Dünndarmschlinge wird bevorzugt an der ventralen Bauchdecke fixiert, so dass bei eventuellen späteren Problemen der Anastomose dieser Dünndarmabschnitt punktiert werden kann. Darüber könnte dann ein Draht vorgeschoben und die Anastomose mit einem Ballon dilatiert werden.

Multimodale Therapie

Insgesamt sind die Ergebnisse der Chemo-/oder Radiotherapie bei den Tumoren des Gallenwegsystems nicht überzeugend und zukünftige Studien werden klären müssen, ob ein multimodales Vorgehen sinnvoll ist. Eine neoadjuvante oder adjuvante Chemotherapie ist nicht etabliert. In palliativen Situationen ist eine Chemotherapie mit Cisplatin und Gemcitabin zu empfehlen. 

Prognose

Die Prognose ist bei Tumoren der Gallenwege insgesamt sehr unbefriedigend. Es wird je nach Zentrum und Tumorstadium von einer 5-Jahres-Überlebensrate von fünf bis 50 Prozent gesprochen. Beim Gallenblasenkarzinom ist lediglich im Stadium T1a bzw. Tis mit einer günstigen Prognose zu rechnen.

 


Source: http://www.berlin-chirurgie.com/onkologie-mainmenu-73/236-medizin/buecher.html


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